imranCreator

Профессионально и качественно!

Социальные сети:

Напишите нам:

Позвонить нам: +7 (9082) 900-115

  • Тренажер БФУ им. Канта и аварийная посадка

Тренажер БФУ им. Канта и аварийная посадка

Многие видели, как не так давно по улицам Калининграда в ночное время на трейлере везли фюзеляж самолета "Boeing 373" в ливрее бывшего low-coster'а "КД-авиа". А знаете ли вы как этот самолет был списан?

Воздушное судно авиакомпании «КД-авиа» с регистрационным бортовым номером EI-DON окутано массой загадок и мысле по поводу того, что же случалось в то ранее утро 2008 года, когда этот самолет совершил посадку не выпустив шасси. Кто еще не знаком с этой историей, пришло время узнать правду.

Для начала посмотрим сюжет из новостей Первого канала, который первым сообщил о происшествии, а далее разберем что же случилось:

Сразу скажу, что все, что я здесь буду описывать основано на официальном отчете МАК. Критичные ошибки выделены в тексте красным цветом.

Общие сведения

1 октября 2008 года, ночью, при выполнении посадки в а/п Калининград (Храброво), произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с самолетом Боинг-737-300 EI-DON ОАО «КД авиа» Северо-Западного МТУ ВТ Росавиации. В результате авиапроисшествия самолет получил повреждения фюзеляжа и двигателей. Находившиеся на борту члены экипажа и пассажиры не пострадали. 

Самолет выполнял авиарейс Калининград-Барселона-Калининград. Предварительная подготовка по маршруту Калининград - Барселона была проведе- на с экипажем 07.05.08 под руководством командира ЛО. Предполётный медицинский контроль в стартовом медпункте аэропорта Храброво членами экипажа был пройден в 08:30. По результатам осмотра все члены экипажа были допущены к выполнению полёта без замечаний. В 08:35 экипаж прошёл штурманский контроль готовности к полету и в 08:45 ме- теоконсультацию у дежурного синоптика. Метеоусловия по маршруту полёта, аэропортам взлёта, посадки и запасным соот- ветствовали минимуму экипажа. 

При вылете из а/п Калининград на борту находилось 104 пассажира, 1129 кг бага- жа, заправка топливом составляла 11300 кг. 

Примечание: согласно суточному плану движения воздушных судов ОАО «КД авиа», самолет Б-737-300 EI-DON в этот день выполнял третий полет. По за- вершению второго полета (рейс КNI-562 Челябинск – Калининград), при- летевший экипаж проинформировал персонал цеха оперативного тех.обслуживания о проявившемся в полете отказе в системе выпуска закрылков. После синхронного выпуска на 15º, в процессе дальнейшего выпуска, левые закрылки остались в положении 15º, а правые заняли положение 19º, после чего их выпуск прекратился. Экипаж произвел посадку с закрылками, выпущенными в положение 15º, и сделал соответствующую запись в бортжурнале самолета (Technical Log Book). 

Персонал инженерно-авиационной службы провел визуальный осмотр закрылков и компонентов системы выпуска/уборки закрылков, проверил наличие смазки, выполнил операционные тесты по выпуску/уборке закрылков и по проверке индикации рассогласования закрылков, в соответствии с Руководством по технической эксплуатации (АММ 27-51-00). Возможной причиной отказа, по результатам выполненных проверок, была определена неисправность индикатора положения закрылков. После замены прибора и выполнения теста проверки системы управления положением закрылков на земле, самолет был допущен к эксплуатации согласно документам по ТОиР без ограничений. На основании записи в бортжурнале, воздушное судно было подготовлено к передаче экипажу в исправном состоянии. Ранее (25.03.08) на этом самолете экипажем была сделана запись о рассогласовании закрылков при установке рукоятки управления закрылками в положение 15º. Инженерной службой был выполнен поиск дефекта в соответствии с руководством по технической эксплуатации (АММ 27-51-00/103) и проверена работа системы на земле (АММ 27-51-00/501). Каких-либо замечаний или повреждений не выявлено.

Во время предполетной подготовки, получив доклад от персонала инженерно-авиационной службы о проявившемся в предыдущем полёте отказе, экипаж ознакомился с содержанием бортжурнала, и командир воздушного судня принял решение на выполнение тест - контроля работоспособности системы. В процессе многократных повторений циклов выпуска - уборки закрылков замечаний по работе системы не было. Таким образом, замечаний экипажа по работе авиационной техники по результатам проведения предполетной подготовки не было. 

Взлет из аэропорта Храброво был выполнен в 10:40. 

Примечание: по расписанию вылет был запланирован на 09:45, но в связи с проверкой экипажем работоспособности системы выпуска - уборки закрылков, вы- лет из Калининграда был задержан.  

Полет по маршруту Калининград - Барселона прошел без отклонений. Посадка в а/п Барселона была произведена в 13:43. Замечаний по работе системы управления меха- низацией крыла на взлете и посадке не было. Предполетная подготовка в а/п Барселона была проведена по системе «брифинг» в полном объеме. Коммерческая загрузка воздушного судна составляла: 138 пассажиров, 2297 кг багажа. Взлётная масса составляла 57667 кг. Вылет воздушного судна из а/п Барселона был выполнен в 16:18. 

В процессе полета (до момента выпуска закрылков при заходе на посадку) разовых команд или значений аналоговых параметров, свидетельствующих об отказах авиационной техники, а также сообщений экипажа о нештатной ситуации на борту, не было. Заход на посадку в а/п Калининград выполнялся ночью, в ливневых осадках, при порывистом боковом ветре, на мокрую ВПП, с закрылками в положении 2°. При выполнении посадки, самолет приземлился на ИВПП с невыпущенными стойками шасси. В результате посадки с не выпущенными стойками шасси самолет получил повреждения силовых элементов нижней части фюзеляжа и двигателей. Прочих повреждений не было. 

Самолет пилотировал опытный экипаж (прим. автора: данные о профессиональных навыках здесь публиковать на стал, т.к.много весьма специфичной информации, которая мало что скажет простому обывателю). Все процедуры, связанные с проверками теоретических знаний и практических навыков экипажа, проводились своевременно. Профессиональная подготовка членов экипажа не препятствовала выполнению предстоящего полета. Члены экипажа прошли подготовку к полетам в ВЛП 2008 года и имели действующие свидетельства специалистов ГА, подтвержденные валидациями авиационной администрации Ирландии. Годовое медицинское освидетельствование члены экипажа прошли и по состоянию здоровья были допущены к выполнению полетов без ограничений. 

Кроме этого, в целом техническая эксплуатация самолета в КИТО ОАО «КД авиа» осуществлялась в соответствии с требованиями нормативных документов. Специалисты инженерно- авиационной службы имели необходимую теоретическую подготовку, практические навыки и были допущены к самостоятельному обслуживанию. 

Метеоинформация по маршруту полета не содержала сведений о наличии опасных метеоявлений и не препятствовала выполнению задания. При входе самолета в район ответственности диспетчера радио центра Калининградского центра ОВД связь осуществлялась по УКВ. При переходе на работу с диспетчером круга (посадки, руления) а/п Храброво. Все средства связи работали без замечаний и в соответствии с техническими условиями. 

Бортовые самописцы

бортовой самописец
Бортовой самописец самолета Боинг -737

Самолет был оборудован аварийным регистратором звуковой информации (магнитофоном) FAIRCHILD A-100, установленным в хвостовой части фюзеляжа (задний багажный отсек). Магнитофон (CVR) осуществлял регистрацию акустической информации по трем каналам (левое рабочее место, правое рабочее место, открытый микрофон) и по каналу времени в течение последних 30 минут полета. После АП голосовой самописец находился на своем штатном месте и повреждений не имел. Запись переговоров сохранилась в удовлетворительном состоянии и была использована при анализе причин авиа происшествия. Самолет был оборудован эксплуатационной системой регистрации Honeywell, установленной в отсеке радиооборудования (район центроплана), и аварийным бортовым регистратором параметрической информации Honeywell Model UFDR, установленным в хвостовой части фюзеляжа (район кухни). Наличие зарегистрированной параметрической информации позволило оценить со- стояние и работоспособность авиационной техники, а также проанализировать действия экипажа до и в процессе возникновения и развития аварийной ситуации. 

Первое касание ВС о поверхность ВПП произошло нижней частью мотогондолы правого двигателя - на удалении 340 м от торца и правее оси ВПП на 3 м. Следов касания мотогондолы левого двигателя и фюзеляжа о ВПП в данном месте не было выявлено, что свидетельствует о наличии правого крена ВС на момент первого касания. След от скольжения правой мотогондолы по асфальтобетонному покрытию ВПП характеризовался незначительными, но визуально различимыми повреждениями поверх- ности покрытия ВПП. Направление следа, на всем его протяжении, оставалось параллельным оси ВПП. Протяженность следа составляла 160 м (до удаления 500 м от торца), далее след прерывался, что свидетельствовало об отделении в этом месте ВС от ВПП. Второе касание ВС о поверхность ВПП произошло через 100 м после отделения, на удалении 600 м от торца.

Второе касание происходило в два этапа следующим образом:

- первоначально одновременное касание нижними частями мотогондол (левого двигателя - 7м левее оси ВПП; правого двигателя - 3 м правее оси ВПП) с последующим движением ВС вдоль оси ВПП со скольжением на мотогондолах; 

- затем, через 30 м от точки касания мотогондолами, произошло касание нижней частью фюзеляжа. Дальнейшее движение по поверхности ВПП продолжалось в «трехточечном» положении (на мотогондолах и нижней части фюзеляжа) до момента остановки самолета. Раздельное положение следов точек касания мотогондол и фюзеляжа в момент второго контакта ВС с ВПП обусловлено сочетанием нескольких факторов:

- геометрическими параметрами конструкции ВС (нижняя поверхность фюзеляжа расположена выше от земли, чем нижняя поверхность мотогондол);

- возникновением, при касании мотогондол о ВПП, момента инерции «на пикирование», обусловленного силами трения гондол о ВПП;

- особенностями продольной балансировки ВС при выполнении посадки с не полностью выпущенными закрылками (приземление на повышенной скорости с углами отклонения штурвала «на себя» несколько меньшими, чем в штатной ситуации);

- конструктивным расположением мотогондол впереди стоек основного шасси, а также положением центра тяжести ВС позади мотогондол. При касании ВПП мотогондолами (при убранных шасси) это обуславливает нарастающее по мере падения скорости кабрирование, продолжающееся до момента касания ВПП нижней частью фюзеляжа;

- деформацией мотогондол в течение некоторого (хотя и короткого) промежутка времени. Движение ВС по ВПП, с опорой на мотогондолы и нижнюю заднюю часть фюзеляжа, осуществлялось в общем направлении вдоль осевой линии, с незначительным уклонением. На удалении 1780 м от начала ВПП (за 720 м до ее конца), самолет остановился с опорой на мотогондолы и заднюю нижнюю часть фюзеляжа (район заднего багажника).

Положение самолета на момент остановки: 

Движение самолета по ВПП сопровождалось отделением фрагментов несиловых элементов конструкции обшивки мотогондол и фюзеляжа, соприкасавшихся с поверхностью ВПП, и нарушением лакокрасочного покрытия конструкции самолета снизу. На месте остановки ВС, в районе мотогондол, произошел разлив незначительного количества масла.  

Данные о выживаемости пассажиров, членов экипажа и прочих лиц при авиационном происшествии

Экипаж и пассажиры находились на своих штатных местах и были пристегнуты ремнями безопасности. Подготовка к аварийной посадке не объявлялась, так как этого не требуется при посадке с закрылками, выпущенными в непосадочное положение. Бортпроводниками была дополнительно проверена правильность фиксации привязными ремнями пассажиров. После приземления самолета никто из находившихся на борту не пострадал. Все самостоятельно покинули самолет. 

Действия аварийно-спасательных и пожарных команд

В связи с тем, что авиационное происшествие произошло в процессе посадки само- лета и в пределах видимости, сигнал «Тревога» (по докладу диспетчера старта) был объявлен руководителем полетов в 19 часов 17 минут по громкоговорящей связи. Примечание: после появления самолета из облаков, диспетчер СДП визуально контролировал дальнейший заход на посадку по посадочным фарам. Ввиду того, что было темное время суток и шел ливневой дождь, диспетчер не мог видеть положение стоек шасси на самолете. В момент касания ВПП диспетчер заметил искры с правой стороны фюзеляжа и доложил руководителю полетов: «Он разулся!». Руководитель полетов уточнил: «Кто разулся?». Диспетчер СДП ответил: «У 794 искры полетели, он разулся, похоже» и повторил: «У него искры там лете- ли». После чего РП передал сигнал «Тревога» аварийно-спасательным расчетам аэропорта: пожарно-спасательным, медицинскому, оперативной смене центра организации технического обслуживания КИТО, службе организации перевозок, аэродромной службе, службе спецтранспорта, службе авиационной безопасности и линейному отделению внутренних дел на транспорте. В 19 часов 18 минут к месту АП выехали три пожарных автомобиля аэропорта с расчетами. 

В 19 часов 43 минуты аварийно-спасательные работы были закончены, после чего на месте АП была выставлена охрана. Действия аварийно-спасательных команд на месте АП были правильными и проводились в соответствии с требованиями РПАСОП ГА - 91. 

Далее часть технической документации я опустил, оставив только завершающую часть полета, когда и начала развиваться нештатная ситуация.

Анализ ситуации на борту.

При анализе использовались: запись бортового параметрического самописца, запись внутрикабинных переговоров членов экипажа и переговоров экипажа с диспетчера- ми службы УВД, объяснительные членов экипажа, протоколы опросов членов экипажа и диспетчеров службы УВД, кроки места происшествия, материалы работы подкомиссий и рабочих групп, а также «Отчет КНТОР АП МАК» от 28.07.09 и Отчет Boeing от 30.06.09 № 10655R. 

Закрылки самолета Боинг 737
Закрылки самолета Боинг 737

Самолет подходил к третьему развороту с курсом около 40º, высота полета соответствовала высоте круга. При выполнении третьего разворота экипаж приступил к вы- пуску закрылков в положение 5 – второй пилот: «Flaps 5 сейчас», КВС: «Speed checked, flaps 5». Экипаж проконтролировал положение закрылков, о чем свидетельствовал доклад КВС: «Синхронно». В 18:59:20 закрылки синхронно заняли положение 2º, однако далее, согласно данным FDR, правые закрылки продолжили движение на выпуск, в то время как левые - остались в положении 2º. В этот момент самолет находился в правом крене около 24º. К 18:59:24 правые закрылки (по данным FDR) вышли в положение 3º, после чего вы- пуск закрылков прекратился. 

Примечание: анализ имеющейся информации показал, что реального рассогласования закрылков в полете не было, а данная ситуация явилась следствием отказа системы индикации положения закрылков 1 . Это подтверждается и тем фактом, что, несмотря на зарегистрированное рассогласование закрылков, кренение и разворот самолета отсутствовали. Подобная ситуация неоднократно проявлялась при эксплуатации самолетов типа Boeing-737 и в других авиакомпаниях. Как и в данном случае, в других по- летах реального рассогласования закрылков не было, имел место отказ системы индикации. В результате исследования датчиков и указателей положения закрылков самолета Boeing-737-300 EI-DON, проведенного на фирме Boeing, было установлено, что наиболее вероятной причиной отказа системы индикации закрылков явилась некорректная работа левого датчика положения закрылков (Flap Position Transmitter) в результате попадания в него влаги из-за не герметичности. Данный дефект проявлялся только при воздействии на датчик низких температур; при комнатной температуре левый датчик положения закрылков функционировал в соответствии с техническими требованиями. ​

В 18:59:34 КВС определил нештатное положение закрылков: «Так, Flaps 2?»; - 18:59:37 второй пилот: «Flaps 2?»; - 18:59:38 КВС: «Disagree?». 

Экипаж практически сразу определил индикацию нештатного положения закрылков, что свидетельствовало о постоянном контроле за стрелками указателя положения за- крылков, вероятно, в связи с предыдущим дефектом в этой системе. 

Примечание: рассогласование закрылков при заходе на посадку на самолете Boeing-737- 300 EI-DON зарегистрировано в одном из предыдущих полетов 01.10.08 (за два полета до аварийного). В том случае закрылки, согласно данным системы регистрации, выпустились синхронно на величину 15º. В процес- се дальнейшего выпуска, левые закрылки остались в положении 15º, а пра- вые заняли положение 19º, после чего выпуск закрылков прекратился. Кренение и разворот самолета при этом отсутствовали. Посадка была выполнена с закрылками, выпущенными на 15º. В предыдущем полете (рейс Калининград – Барселона) данный отказ не проявлялся, закрылки выпускались синхронно и на заданный угол

После определения рассогласования в системе выпуска закрылков, активное пилотирование и ведение радиосвязи осуществлял КВС: - 18:59:52 КВС: «Так, I have control. Trailing edge disagree, checklist, пожалуйста». 

Примечание: Trailing edge disagree – неисправность в системе выпуска/уборки закрылков, когда фактическое положение закрылков не соответствует поло- жению рычага выпуска закрылков. Первоначально, КВС ошибочно определил неисправность «disagree», вместо «asymmetry». В дальнейшем, второй пилот правильно выбрал нужный пункт рекомендаций QRH при асимметрии выпуска закрылков.

В дальнейшем экипаж приступил к выполнению технологических операций, преду- смотренных QRH Боинг 737-300 EI-DON п. 9.18, и принял решение установить рычаг выпуска/уборки закрылков в ближайшее положение, где не было асимметрии, т. е. в положение 2 (данные действия соответствовали рекомендациям FCOM самолета Boeing-737-300).

Третий разворот был закончен в 19:00:03, полет проходил на высоте круга, приборная скорость составляла около 180 kt(прим. автора: скорость самолета определяется в узлах 180kt=180 узлов). 

В 19:00:08 КВС принял решение пройти над полосой без снижения: «Так, снижаться сейчас не будем, с проходом пройдем, подготовимся».

В 19:01:44 (через 2 мин 20 сек после остановки закрылков), согласно данным системы регистрации, закрылки вернулись в положение 2º. 

В 19:01:48 КВС проконтролировал положение закрылков и принял решение попробовать повторно выпустить закрылки в положение 5: «Так, на 2 выпустились, Леха. Давай на 5». 

Примечание: согласно QRH самолета Боинг-737-300, раздел «Non-Normal Checklist Use» п. СI.2.6, Командир ВС имел право на самостоятельное решение в случае возникновения нештатных ситуаций.

В дальнейшем, согласно показаниям системы регистрации, правые закрылки заняли положение 4º, левые закрылки, по-прежнему, оставались в положении 2º. Таким образом, наиболее вероятно, произошло повторное срабатывание системы блокировки перемещения закрылков из-за индикации рассогласования правых и левых закрылков.

В 19:01:58 последовала команда КВС: «Отставить» и «Два», так как, согласно данным системы индикации, правые закрылки заняли положение 4º, а левые, по-прежнему, остались в положении 2º. Второй пилот подтвердил: «Flaps 2» и «Все, Flaps 2 оставляем, все, не будем больше. Давай доложи». К этому времени самолет выполнил четвертый раз- ворот и вышел на курс 242º, приборная скорость составляла около 180 kt. Следует отметить, что AFM не содержит рекомендованных скоростей для полетов с закрылками 2, по- скольку данное значение не сертифицировано для взлета и посадки. Согласно QRH скорость при выполнении захода на посадку с закрылками 2° должна выдерживаться VREF40 + 30 kt (161 kt для фактических условий). Полет проходил в автоматическом режиме с задействованными режимами автопилота ALT HOLD и HDG SELECT, АТ работал в режиме MCP SPEED. 

Таким образом, экипаж принял решение на производство посадки с закрылками, выпущенными на 2º, что, в связи с условиями посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП), требовало повышенного внимания и создавало дополнительную психо-эмоциональную нагрузку.

В 19:02:05 экипаж доложил диспетчеру: «Калининград 7-9-4, мы с проходом без снижения пройдем» и на вопрос диспетчера: «Калининград 7-9-4, причина?», передал информацию о неисправности: «Причина у нас – с закрылками проблема». Диспетчер под- твердил получение информации: «7-9-4, понял». 

Далее часть технических процедур захода на посадку я опустил.

 

В процессе выполнения первого разворота, после запроса диспетчера: «Калинин- град 7-9-4. Как обстановка на борту ?», КВС доложил: «На борту обстановка нормальная. Мы сейчас выпустили закрылки на 2. В положение 2 и выполняем Сheck list».

В 19:06:33 был начат второй разворот с правым креном до 26º.

В 19:07:16 самолет вышел на курс 62º, полет выполнялся в автоматическом режиме, на 2 км левее схемы, приборная скорость составляла 180 kt, закрылки находились в положении 2º, шасси оставалось в убранном положении. В процессе следования к третьему развороту, экипаж выполнил расчет потребной и располагаемой посадочных дистанций (второй пилот: «…Короче, нам полосы хватает…»).

Примечание: выполняя дополнительные расчеты по сборнику QRH, экипаж допустил ошибку в определении посадочной скорости, рассчитав ее как 172 kt, вместо 161 kt. Также неправильно экипаж рассчитал потребную дистанцию – 6350 ft, вместо 4240 ft. В дальнейшем, испытывая, по-видимому, неуверенность в своих расчетах, экипаж повторно возвращался к ним, что являлось дополнительным фактором, отвлекавшим экипаж от контроля параметров полета и выполнения технологии работы. 

В 19:09:17 экипаж дал указание бортпроводникам на подготовку пассажиров к посадке самолета на повышенной скорости (второй пилот: «В общем, че у нас. Будет короче у нас посадочка такая – ух. Ну, на большой скорости очень. Так что. Да вон видишь, вот. Так что готовься там». Бортпроводник: «Подготовлены уже»).

В 19:09:55 экипаж начал выполнять третий разворот с правым креном до 27º. Третий разворот был выполнен экипажем преднамеренно позже, чем предусмотрено схемой захода на посадку с курсом 243º, с целью увеличения времени для выполнения маневра захода на посадку. К моменту завершения разворота самолет находился левее схемы на 6 км. 

Примечание: самолет Б-737 EI-DON был оборудован инерциальной системой для определения текущего местоположения ВС. В течение полета происходит накопление ошибки в определении координат самолета (согласно ТУ за 1 час полета до 2 миль). В случае отсутствия коррекции местоположения самолета с использованием наземных радионавигационных средств, что имело место в данном полете, из-за естественно- го «ухода» инерциальной системы, погрешность может достичь значительной величины 2 . Согласно проведенному анализу ошибка составляла около 3 км. Таким образом, при заходе на посадку в а/п Калинин- град, бортовая инерциальная система не позволяла выполнить заход с требуемым уровнем точности. Согласно объяснительным, экипаж контролировал свое местоположение по АРК, секундомеру и наземным ориентирам (по локатору). Заход на посадку в целом был выполнен в соответствии со схемой. 

После выхода из третьего разворота экипаж продолжил выполнение Check List согласно сборнику QRH Boeing-737, глава Trailing Edge Flap Asymmetry (в случае асимметричного выпуска закрылков от 1 до 15). В 19:10:18 последовал доклад второго пилота: «Ground proximity flap/gear inhibit switch as installed. Flap/gear inhibit. Flap/gear inhibit checked». Выполнив это действие, второй пилот выключил сигнализацию закрылков и шасси, переведя тумблеры FLAP INHIBIT и GEAR INHIBIT в положении INHIBIT (положение блокировки голосовой сигнализации GPWS). 

Прим.автора: запомните этот момент с сигнализациями не выпуска шасси, закрылков и др.

Примечание: на самолетах Boeing-737-300 существует три вида компоновки тумблеров сигнализации системы GPWS на приборной доске второго пилота: три тумблера - FLAP INHIBIT, GEAR INHIBIT, TERRAIN INHIBIT; два тумблера – FLAP/GEAR INHIBIT и TERRAIN INHIBIT; один тумблер – 2 Самолет не был оборудован GPS приемником. Окончательный отчет Б-737-300 EI-DON 31 FLAP/GEAR/TERRAIN INHIBIT. На самолете EI-DON были установлены три тумблера:

- FLAP INHIBIT;

- GEAR INHIBIT;

- TERRAIN INHIBIT.

Из 17 самолетов типа Boeing-737, эксплуатировавшихся авиакомпанией на момент АП, 8 имели три тумблера, 1 – два тумблера, 8 – один тумблер. Несмотря на это, редакция сборника QRH на всех самолетах, включая EI-DON, была одна и та же. Пункт Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry имевшейся редакции сборника QRH, в случае несимметричного выпуска закрылков, предусматривал выполнение следующих действий:

- GROUND PROXIMITY FLAP/GEAR INHIBIT switch (as installed)……………………… FLAP/GEAR INHIBIT;

- GROUND PROXIMITY FLAP INHIBIT switch (as installed)…………… FLAP INHIBIT.

Первое требование применимо для модификации с двумя переключателями, второе – с тремя.

Таким образом, в случае установки (as installed – «если установлено») трех тумблеров сигнализации, следовало отключать лишь один - FLAP INHIBIT.

Второй пилот, зачитав первое требование, выполнил его механически, выключив два тумблера FLAP INHIBIT и GEAR INHIBIT, не вникая в дальнейшее изложение текста и в особенности фактической компоновки тумблеров на самолете.

Эти действия привели к тому, что при снижении с убранным шасси и закрылками в положении 2º, система GPWS не сработала и не выдала голосовой предупреждающей сигнализации.

Информация о порывах ветра заставила второго пилота усомниться в правильности расчета скорости и посадочной дистанции:

- 19:10:36,9 2П: «Сколько у нас получается?»;

- 19:10:37,4 КВС: «Еще раз посмотри»;

- 19:10:38 2П: «172, 172 получается. Init Ref получается forty сто тридцать один плюс…»; 

- 19:10:49 КВС: «Сорок»;

- 19:10:51 2П: «V reference forty plus thirty надо там ставить нам. Плюс 30. То есть получается 161»;

- 19:10:58 КВС: «Так»;

- 19:10:59 2П: «V reference forty plus thirty»;

- 19:11:01 КВС: «Так получается»;

- 19:11:02 2П: «161»;

- 19:11:03 КВС: «161, хорошо».

Таким образом, повторный расчет посадочной скорости был выполнен экипажем правильно, в соответствие с рекомендациями QRH. 

После выполнения третьего разворота, в процессе следования к четвертому, обстановка в кабине становилась напряженней, так как после повторного пересчета посадочных параметров, раздел Approach Briefing выполнялся уже в режиме спешки (второй пилот: «Checked. Altimeters. Ой, Approach checklist сразу Altimeters one zero one, а… 9-8-7»).

В 19:11:24 экипаж доложил диспетчеру о выполнении четвертого разворота: «Калининград 7-9-4 на четвертом».

В 19:11:31 последовал доклад второго пилота: «Ну все, дальше landing checklist».

Таким образом, вторым пилотом было закончено выполнение карты контрольных проверок до раздела «LANDING CHECKLIST», предполагая выполнить его позже. В дальнейшем, данный раздел («Проверки перед посадкой», куда входил пункт по шасси) экипажем так и не был выполнен. 

В процессе выполнения четвертого разворота, экипаж запросил у диспетчера разрешение на выполнение захода на посадку: «Калининград 7-9-4 на четвертом. Заход по маякам, режим директорный, давление 9-8-7 миллибар». Диспетчер разрешил выполнение захода: «Калининград 7-9-4, заход разрешаю, выполняйте четвертый».

В 19:12:04 произошел захват сигнала курсового маяка, режим автопилота сменился с режима HDG SELECT на режим VOR/LOC (захват курсового маяка). После выхода на посадочный курс в 19:12:23 был задействован режим APPROACH (заход на посадку). 

Во время, когда ВС находилось на предпосадочной прямой перед входом в глиссаду(прим.автора: плоскость снижения самолета к полосе), последовал диалог между членами экипажа: 

- КВС: «Приготовиться к уходу на 2-й круг если что»;

- 2П: «Давай, я готов. Flaps, так, еще раз. Go around flaps one ?»;

- КВС: «Flaps one, да»; - 2П: «Positive rate, gear up»;

- КВС: «Может вообще не будем трогать закрылки? Давай не будем трогать закрылки, так уйдем».

Данный разговор свидетельствовал о том, что во время выполнения действий ранее согласно QRH, КВС не рассматривал вариант выполнения маневра ухода на второй круг.

В 19:14:07 КВС доложил: «Так, подходит глиссада» и второй пилот ответил: «Что, да подходит. Glide slope alive». 

Примечание: согласно FCOM самолета Boeing-737, в этот момент экипаж должен был выпустить шасси и закрылки на 15º. В данной ситуации производить выпуск закрылков не требовалось, вместе с тем экипаж не проконтролировал и положение шасси. Следует отметить, что уже во время первого захода на посадку, при снижении к третьему развороту, уровень психо- эмоционального напряжения экипажа соответствовал высокой степени, что, очевидно, было связано с особенностями предстоящей посадки. Для анализа психофизиологического состояния пилотов использовались значения частоты основного тона голоса. Эта характеристика речи человека наиболее информативно отражает динамику психо-эмоционального напряжения пилота в процессе выполнения полета. При высокой степени психо-эмоционального напряжения существенно сужается объем внимания, фрагментируется образ восприятия и закономерно снижается возможность правильной интегральной оценки полетной ситуации, а потому велика вероятность появления ошибочных действий (в частности, пропуск необходимых технологических операций, невыполнение обязательных процедур в полном объеме и т. д.).

В 19:14:23, после активизации режима автопилота G/S (Glideslope), самолет начал снижение по глиссаде. В процессе захода на посадку экипаж озвучивал изменение режимов FMA. 

В 19:14:35 в кабине вновь сработала сигнализация Landing Gear Warning Horn, так как АТ перевел РУДы(прим.автора:рычаги управление тягой двигателей) в положение менее 10º, что при убранных шасси и закрылках, вы- пущенных в положение 2º, привело к созданию условий для срабатывания сигнализации. Прекращение звучания сигнала произошло через 3 секунды, что свидетельствовало о выключении сигнализации экипажем, поскольку РУДы оставались в положении менее 10º около 16 секунд. Таким образом, экипаж выключил предупреждающую сигнализацию, не проконтролировав положение шасси. Данное действие было выполнено автоматически, без анализа создавшейся ситуации. Пилоты привыкли к частому срабатыванию этой сигнализации при заходах в различных аэропортах (особенно там, где схемы предусматривают поздний выпуск шасси) и в данной ситуации действовали по сложившемуся стереотипу. Поскольку закрылки находились в положении 2º, после нажатия кнопки Horn Cutout, звучание сигнализации прекратилось. При дальнейшем снижении положение РУД было больше 10º, что не вызывало звучание сирены. 

В процессе снижения по глиссаде основное внимание экипажа было направлено на выполнение приземления на мокрую полосу:

- 19:15:04 2П: «Давай, только это как-нибудь. Можно даже погрубее, мне кажется, сесть.»;

- 19:15:11 2П: «Главное, чтоб без перелета, потому что полоса мокрая».

В 19:15:29 экипаж доложил диспетчеру: «Калининград 794 вошел в глиссаду, к посадке готов» и получил разрешение на производство посадки.

В процессе снижения по глиссаде последовал доклад второго пилота: «Five hundred final flaps thirty cleared to land», который свидетельствовал об отсутствии со стороны экипажа контроля за положением закрылков в данный момент (которые находились не в положении 30º, а в положении 2º) и формальном отношении к выполнению требований «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300». Таким образом, в сложных условиях выполнения посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП, закрылки в нештатной конфигурации, повышенная скорость захода), экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение. Предупреждающая сигнализация GPWS не сработала, поскольку переключатель GEAR INHIBIT был установлен в положение INHIBIT

В 19:16:11 был отключен автопилот, в 19:16:15 - автомат тяги. С этого момента посадка выполнялась в ручном режиме. В момент отключения автопилота самолет находился на высоте 60 м, приборная скорость составляла 160 kt.

Непосредственно перед касанием ВПП (в 19:16:30), в процессе перевода РУД в положение малый газ, произошло очередное срабатывание сигнализации Landing Gear Warning Horn, которая звучала более 20 секунд и не была отключена экипажем. В данной ситуации пилоты уже не обращали внимания на звуковую сигнализацию. 

Самолет коснулся ВПП в 19:16:32 практически без бокового отклонения от ее оси, на скорости 158 kt, с углом тангажа на кабрирование 7º. Вертикальная перегрузка составила 1,22 единицы. Через 3 секунды после касания были выпущены тормозные спойлеры и РУДы переведены в положение реверса двигателей. По зарегистрированной информации, включение реверса не произошло, наиболее вероятно, из-за повреждения створок. При движении по ВПП самолет незначительно уклонился от осевой линии (максимальное боковое уклонение от оси ВПП составило 4 м). Самолет остановился с курсом 234º на удалении 1440 м от места первого касания. Пожара на борту не было.

В процессе пробега по ВПП экипаж не понял, что шасси находятся в убранном положении и выполнял все действия в штатном режиме до прекращения движения самолета:

- 19:17:00 диспетчер: «7-9-4, посадка в 16 минут. Можете на перрон самостоятель- но зарулить?»;

- 19:17:05 2П: «Да, можем, 7-9-4». (Прим. автора: «Ага, на брюхе доползем»)

Экипаж и пассажиры покинули ВС с использованием штатных средств (пассажирского трапа). 

Выводы и Заключение

Самолет, его системы (за исключением системы уборки/выпуска закрылков), оборудование и двигатели в полете были исправны и работоспособны. Масса и центровка самолета не выходили за установленные ограничения.

Экипаж имел действующие свидетельства специалистов ГА, подтвержденные валидациями авиационной администрации Ирландии. Подготовка экипажа соответствовала характеру выполняемого задания. Годовое медицинское освидетельствование экипаж прошел своевременно и по со- стоянию здоровья был допущен к выполнению полетов без ограничений.

Аэронавигационное обслуживание полёта соответствовало требованиям нормативных документов и не оказало влияния на исход полёта.

Предполетная подготовка по маршруту Калининград-Барселона-Калининград была проведена экипажем в полном объеме, в соответствии с Технологических графиком подготовки ВС ОАО «КД авиа» и «Технологией работы экипажа самолета Боинг-737-300». 

Заход на посадку и посадка осуществлялись ночью, в ливневых осадках, при порывистом боковом ветре, на мокрую ВПП, с закрылками в нештатной конфигурации, на повышенной скорости.

В процессе подготовки к посадке и выпуска закрылков (с 2º на 5º) произошла их остановка из-за рассогласования в показаниях датчиков положения закрылков (отказ датчика положения левых закрылков). Реального рассогласования закрылков не было.

Выполняя требования QRH (в связи с ложной индикацией асимметрии закрылков), экипаж выключил сигнализацию закрылков (правильно) и шасси (неправильно) системы GРWS. Выключение сигнализации шасси привело к тому, что система GPWS не сработала в дальнейшем и не выдала голосовой предупреждающей сигнализации о невыпущенном положении шасси.

Рекомендации экипажу в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry сборника QRH, находившегося на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON, не специализированы для компоновки конкретного борта, а описывают действия членов экипажа при возможных компоновках тумблеров системы GPWS для данного типа ВС. Экипаж не выполнил требования карты контрольных проверок раздел «LANDING CHECKLIST» («Проверка перед посадкой», куда входил пункт по выпуску шасси).

В результате нарушений «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнения в полной мере требований QRH, экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение, что привело к посадке самолета с не выпущенными шасси. 

Экипаж дважды выключал звуковую сигнализацию Landing Gear Warning Horn, сигнализирующую о не посадочном положении закрылков и не выпущенных шасси (при перемещении РУД в положение менее 10º), не проконтролировав при этом положение шасси. Привычка к частому срабатыванию этой сигнализации при обычных заходах в раз- личных аэропортах (где схемы захода предусматривают поздний выпуск шасси), явилась причиной формирования отрицательного стереотипа.

При заходе на посадку уровень психо-эмоционального напряжения экипажа соответствовал высокой степени, что, очевидно, было связано с особенностями выполнения предстоящей посадки (ночь, ливневые осадки, порывистый боковой ветер, мокрая ВПП, закрылки в нештатной конфигурации, повышенная скорость захода). Действия аварийно-спасательных расчетов а/п Калининград и ОАО «КД авиа» были своевременными и правильными. 

Заключение

Причиной аварии явилась посадка самолета с не выпущенными стойками шасси, что привело к повреждениям конструкции ВС и двигателей, и было обусловлено сочетанием следующих неблагоприятных факторов:

- ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;

- наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта;

- нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не вы- пустил шасси и не проконтролировал их положение;

- формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;

- неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации. 

 

В целом вся суть ситуации. Кроме этого МАКом были описаны ряд рекомендаций для аэропорта Храброво, компании Боинг и пр. После происшествия самолет был списан и теперь красуется рядом со зданием БФУ им. Канта в Калининграде и служит тренировочным полем для будущих борт-проводников.

Кстати, передняя стойка шасси, которая на фото выпущена, по некоторым источникам была выпущена намеренно позже, уже после посадки. Т.к. да данном типе самолета все три стойки шасси выпускаются одним рычагом. Слава Богу, что все закончилось благополучно. Все равно хочется сказать спасибо действиям экипажа. Ведь никто не знает, как бы повели себя мы сами, будучи пилотами в такой ситуации.

Теперь вы знаете его непростую историю. А что касается остальных самолетов КД-авиа, так судьба у них более печальная. Они находятся где-то в Великобритании на кладбище самолетов. Вот несколько снимков тех бортов, на которых мы с Вами могли летать из Калининграда куда угодно. Теперь остается вспоминать об этом только с ностальгией. Ведь, дальше Москвы, Питреа, Минска, Оренбурга, Киева и еще нескольких направлений мы напрямую(кроме чартеров) от нас не улетим.

Свои комментарии вы можете оставлять под этим постом. Либо написать их автору этой записи используя кнопку ниже. Спасибо за внимание. 

Самолет на ВПП а/п «Хбарбово» ранним утром после происшествия.

 

В верхней части рычаг выпуска шасси в положении «Убраны». Ниже тумблеры отключения звуковой сигнализации, некоторые из которых ошибочно были отключены вторым пилотом.

 

Некоторые параметрические данные полета по данным «черных» ящиков

 

Тот самый борт EI-DON возле здания РГУ им.Канта после транспортировки